056/61.55.07

Wenst u als dierenarts een patiënt door te verwijzen of wilt u als eigenaar een 2de opinie, dan kunt u ons alvast op de hoogte brengen door onderstaand formulier in te vullen. De doorverwijzende dierenarts krijgt nadien van ons een verslag en verdere stappen worden ook steeds in overleg genomen.

Doorverwijzende dierenarts

Voornaam + naam (verplicht)

E-mail (verplicht)

Straat + nummer (verplicht)

Postcode + plaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Eigenaar

Voornaam + naam

E-mail

Straat + nummer

Postcode + plaats

Telefoonnummer

Patiënt

Naam (verplicht)

Diersoort (verplicht)

Geslacht:
 M MC V VC

Leeftijd (verplicht)

Reden van doorsturen

Reeds ingestelde therapie

Onderzoek en/of behandeling gewenst

Graag het verslag doorsturen als:
 E-mail Schriftelijk Fax

Bijkomende bestanden (laboresultaten, RX, ... )
Ondersteunde bestandstypes: pdf, txt, png, bmp, jpg, jpeg, gif, zip, rar, gz, doc, docx